Abcesul cerebral este definit ca o infecție focală în parenchimul creierului, care provine de la un proces local (de exemplu, de la un abces dentar sau sinuzită) sau la distanță (de exemplu, de la plămâni sau cord).
În termeni colocviali, abcesul cerebral este o colecție de puroi într-o capsulă bine vascularizată localizată la nivel cerebral.
Acesta este una dintre cele mai grave boli ale sistemului nervos central, este mai frecventă la bărbați de două – trei ori comparativ cu femeile, cea mai mare rată a mortalității fiind în decada IV-a de viață.
Care sunt cauzele dezvoltării abcesului cerebral?
Originea formării abcesului cerebral rămâne necunoscută (abces cerebral criptic) în până la 40% din cazuri, dar sunt o complicație cunoscută a chirurgiei intracraniene. Un abces cerebral se poate dezvolta din trei surse:
- în primul rând, din cauza răspândirii infecției din focarul contigu pericranian în 25-50% din cazuri – infecții dentare, sinuzită frontală, otită medie subacută sau cronică, mastoidită
- în al doilea rând, răspândirea sangvină dintr-un focar îndepărtat al infecției – abcesul pulmonar sau empiemul, endocardita bacteriană, o boală cardiacă congenitală, infecțiile cutanate și intra-abdominale în 15-30% din cazuri.
- în al treilea rând, de la inoculare directă (cum ar fi traumatisme craniene sau neurochirurgie) în 8-19% din cazuri.
Există o gamă largă de agenți patogeni infecțioși care pot provoca abcesul cerebral. Practic, cauza infecțioasă depinde de modul în care se dezvoltă abcesul cerebal și dacă pacientul este imunocompromis sau nu. Streptococii (atât aerobi, cât și anaerobi) sunt cei mai frecvenți agenți patogeni, cuprinzând aproximativ 70% din izolatele cultivate din abcesele cerebrale de cauză bacterienă.
Cum diagnosticăm un pacient cu abces cerebral?
Prezentarea clinică a abcesului cerebral depinde de originea infecției, locul, dimensiunea, numărul de leziuni, structurile cerebrale specifice implicate, perturbările anatomiei vecinătății care implică cisternele / ventriculii / sinusurile venoase durale și orice leziune cerebrală secundară.
Cele mai comune simptome și semne la un pacient cu abces cerebral sunt:
- febra;
- durerile de cap;
- hemipareză;
- rigiditate la gât sau la spate;
- convulsii;
- greață sau vărsături;
- status mental modificat;
- tulburări vizuale;
- sincopă;
- tulburări de personalitate;
- afazie.
Într-un studiu, Nathoo și colab. au raportat că durerile de cap, febra și rigiditatea nucală au fost cele mai frecvente prezentări clinice la pacienții cu abces cerebral, iar durata simptomelor a variat de la 1 zi la 8 săptămâni (în medie 12 ± 10 zile).
Neuroimagistica (computer tomografia cerebrală cu substanță de contrast sau rezonanța magnetică nucleară), examenul lichidului cefalorahidian și testele de sânge (hemoleucogramă, probe inflamatorii) sunt cele mai importante investigații diagnostice la pacienții cu abces cerebral. Descoperirea tipică pe CT sau RMN este o leziune hipodensă cu un inel care îmbunătățește contrastul. Explorarea CT facilitează detectarea timpurie, localizarea exactă și caracterizarea exactă, determinarea numărului, dimensiunii și stadializarea abcesului.
Care este managementul pacientului cu abces cerebral?
O abordare multidisciplinară este esențială pentru gestionarea cu succes a unui pacient cu abces cerebral. Neurochirurgul este nucleul echipei, care lucrează în strânsă asociere cu un neurolog, un specialist în boli infecțioase și un radiolog. Această abordare include evaluarea neuroradiologică, intervenția chirurgicală, utilizarea antibioticelor și eradicarea focarelor infectate primare. De obicei, abcesul cerebral necesită drenaj în plus față de terapia microbiană adecvată, de aceea se recomandă consultarea neurochirurgicală timpurie.
O intervenție chirurgicală emergentă trebuie efectuată dacă este prezent un singur abces. Abcesele mai mari de 2,5 cm sunt excizate sau aspirate, în timp ce cele mai mici de 2,5 cm sau care se află în stadiul de cerebrită sunt aspirate numai în scop diagnostic. În cazurile de abcese multiple sau în abcese în zonele esențiale ale creierului, aspirațiile repetate sunt preferate exciziei complete. Antibioticele cu doze mari pentru o perioadă prelungită pot fi o abordare alternativă la acest grup de pacienți. Deși intervenția chirurgicală rămâne un tratament esențial, pacienții selectați pot răspunde numai la antibiotice. Pacienții tratați numai cu terapie medicală demonstrează de obicei o îmbunătățire clinică înainte de a se observa modificări semnificative în scanarea CT.
Tratamentul antibotic pentru un abces cerebral este, în general, lung (6-8 săptămâni) din cauza timpului prelungit necesar pentru ca țesutul cerebral să repare și să închidă spațiul abcesului. Ghidurile engleze de tratament recomandă 4-6 săptămâni dacă abcesul a fost drenat sau îndepărtat și 6-8 săptămâni dacă a avut loc drenajul. Administrarea antibioticele se realizează pe cale intravenoasă. Nu există dovezi că tranziția la terapia orală este adecvată. Mai mult, concentrațiile celor mai multe antibiotice orale (cu excepția metronidazolului, rifampicinei, linezolidului și trimetoprim-sulfametoxazolului) în cavitatea abcesului ar fi inadecvate pentru eradicarea agenților patogeni.
Care este prognosticul pacienților cu abces cerebral?
Au fost descriși mulți factori indicatori prognostici negativi, care includ diagnosticul întârziat, boala care progresează rapid, coma, leziuni multiple, ruptura intraventriculară și etiologia fungică. Rezultatele sunt mai slabe la nou-născuți și la vârstnici. Deficitul neurologic focal și întârzierea mentală sunt complicații recunoscute ale abcesului cerebral, mai ales atunci când apare în timpul copilăriei. Rata mortalității este direct legată de rata progresiei bolii și de starea neurologică a pacientului la internare.
Înainte de 1970, mortalitatea generală datorată abcesului cerebral ar putea fi de până la 60%; din fericire noile abordări antibacteriene și utilizarea noilor tehnologii imaginologice au contribuit la diminuarea mortalității, fiind între 8% și 25% în seria cazurilor mari.
